Мягкие контактные линзы как метод стабилизации близорукости у детей. Сборник научных трудов «Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков», ГОУ ВПО РГМУ, Москва, 2005

Наиболее частыми причинами понижения зрения в детском и подростковом возрасте являются аномалии рефракции, среди ко­торых главное место занимает близорукость (миопия). Число бли­зоруких среди детей и подростков значительно варьирует в зави­симости от региона проживания, и возрастной группы. По России количество школьников 7−8 лет с миопией составляет по различ­ным данным от 1 до 4,5%, а выпускников школ — 20−25%. Из них в 6−8% случаев развивается миопия высокой степени, веду­щая к выраженному нарушению зрения и накладывающая массу ограничений при выборе будущей профессии (А.В. Хватова, Л. А. Катаргина, 2002). Дети с близорукостью составляют около четверти всех детей с выявленными заболеваниями глаз, а подро­стки — почти треть. По прогнозам аналитиков, в ближайшем обозримом будущем — на период до 2020 года — произойдет неве­роятный рост числа близоруких — до 2,5 млрд. человек (Б. Холден, С. Стреттон и др., 2004). Значительная распространенность мио­пии среди детей определяет актуальность проблемы.

Предупреждение прогрессирования миопии является для оф­тальмологов актуальной задачей. Однако гарантированных спо­собов стабилизации близорукости на сегодняшний день не суще­ствует. Отказ от коррекции зрения на ранних стадиях развития близорукости способствует более быстрому ее прогрессированию, а также может явиться причиной развития рефракционной амблиопии и, как следствие, — косоглазия. Рациональная кор­рекция зрения при близорукости может значительно замедлить ее прогрессирование. Поэтому, целью проводившегося исследо­вания явилось выявить существование какой-либо зависимости изменений рефракции глаза при прогрессирующей близоруко­сти, корригированной МКЛ, от режима ношения линз и сочета­ния контактной коррекции с различными профилактическими мероприятиями — использованием бифокальных сферо-призматических очков (БСПО) и проведением занятий на аппаратном комплексе «АМБЛИОКОР».

Контактные линзы имеют ряд преимуществ перед очками: линза, находясь непосредственно на глазу, создает с ним единую оптическую систему, нейтрализуя астигматизм до 1,5−2,0 D, исключая ограничение полей зрения, оптические искажения предметов при взгляде вбок, и практически не влияя на величи­ну ретинального изображения. Они также позволяют избежать таких известных проблем «очкариков», как запотевание стекол, давления очков на нос и уши, а также проблем внешнего вида.

Появление на российском рынке высококачественных мягких контактных линз плановой замены расширило возможности как офтальмологов вообще, так и детских офтальмологов в частности, сделав, таким образом, контактную коррекцию одним из опти­мальных видов коррекции миопии у детей и подростков.

Зарубежные офтальмологи применяют контактные линзы у детей при прогрессирующей миопии с пятидесятых годов XX столетия (R.Morrison, 1956). Фундаментальные исследования по данному вопросу были провидены австрийским офтальмологом Х. Кемметмюллером (H. Kemmetmuller, 1976, 1988). Он проана­лизировал результаты, полученные при коррекции жесткими контактными линзами (ЖКЛ) 18 248 пациентов в возрасте до 25 лет. Установлено, что близорукость продолжала прогрессировать только в 10% случаев, в 65% — близорукость была стабилизиро­вана, а в 25% — даже несколько уменьшилась. В контрольной же группе детей, которые пользовались очковой коррекцией, прогрессирование близорукости наблюдалось в 78% случаев и только в 22% случаев изменений в рефракции не наблюдалось. Эти данные были подтверждены также исследованиями, прове­денными Е. И. Шапиро и А. А. Киваевым в московском Институте глазных болезней им. Гельмгольца (Е.И. Шапиро и А. А. Киваев, 2001). Было отмечено, что ношение мягких контактных линз детьми и подростками с близорукостью средней и высокой сте­пени также способствует стабилизации близорукости (L.K. Andreo, 1990; B. Bogorodzki, M. Gralek, 1996; D.G. Horner с соавт., 1999).

Нами была изучена возможность применения мягких кон­тактных линз у 345 детей и подростков в возрасте от 11 до 17 лет, из которых 210 (т.е. 60%) были девочки. Близорукость в исследуемой группе варьировала от 1,5 D до 7,0 D, астигматизм не превышал 2,0 диоптрий, острота зрения каждого глаза в контактных линзах 0,8−0,9, двумя глазами — 1,0.

Перечень исследований проводимых пациентам:

• острота зрения без коррекции;

• острота зрения максимальная с коррекцией;

• параметры глаза для подбора пробной контактной линзы — диаметр и радиус кривизны роговицы;

• клиническая рефракция до и в состоянии циклоплегии после трехдневной атропинизации (во всех случаях проводилась авторефрактометрия, а в спорных случаях и скиаскопия);

• офтальмоскопия;

• биомикроскопия (с целью исключения патологии перед­него отрезка глаза, которая служит противопоказанием к под­бору контактной коррекции);

• переднезадний размер глаза (проводилось ультразвуковое исследование, использовался А-метод).

Все вышеперечисленные исследования, кроме клинической рефракции, в состоянии циклоплегии и переднезаднего размера, проводились как до назначения MKJI, так и через каждые 3 месяца ношения линз. Полный перечень исследований прово­дился один раз в год. При каждой замене контактных линз, т. е. один раз в месяц в обязательном порядке исследовалась острота зрения, проводились авторефрактометрия, кератометрия и био­микроскопия.

Основной критерий, по которому пациентам назначались кон­тактные линзы, — отказ от ношения очков в учебных заведениях и на улице (т.е. использование очков только вдаль) и увеличение близорукости за год на 0,5 D и более. Предпочтение было отдано именно мягким контактным линзам, поскольку они более ком­фортны и дети быстро привыкают к ним. Благодаря своему отно­сительно большому диаметру MKJI покрывают всю роговицу и таким образом препятствуют попаданию инородного тела под линзу. Мягкие контактные линзы более доступны в финансовом смысле, а кроме того, у 28% родителей наших пациентов уже имелся собственный успешный опыт ношения MKJI, и они сами отдавали предпочтение ношению мягких контактных линз.

Выбор параметров MKJI осуществлялся с помощью пробного набора с уточнением оптической силы линзы методом автореф­рактометрии. Чтобы создать максимально комфортные условия для пациентов, оптическая сила линзы подбиралась таким обра­зом, чтобы острота зрения каждого глаза в отдельности была не менее 0,8−0,9, двумя глазами — 1,0.

Наблюдения показали, что у детей в возрасте 11−13 лет, как правило, проблем с надеванием мягких контактных линз не возникает. Кроме того, в этом возрасте они уже более ответственно относятся к уходу за линзами.

Установлена также определенная зависимость скорости прогрессирования близорукости от ее степени: чем выше степень мио­пии, тем больше абсолютная величина ее прогрессирования (р=0,04). В подростковом возрасте близорукость прогрессирует быстрее у девочек, чем у мальчиков (р=0,03). Чем меньше воз­раст ребенка, в котором проявилась миопия, тем быстрее она прогрессирует. Так, если близорукость была диагностирована в возрасте 6−7 лет, то к моменту обследования в Центре ее средняя величина соответствовала — 6,5 D, если же в возрасте 10 лет и старше — 3,75 D.

В исследуемой группе назначались также бифокальные сферо-призматические очки (Ю.А. и Е. В. Утехины, 1959), которые за время своего существования на рынке зарекомендовали себя как средство предупреждения прогрессирования близорукости (Ю.З. Розенблюм, 1986).

Комплексное лечение прогрессирующей близорукости включа­ло в себя оптимальную коррекцию зрения и лечение на аппарат­ном комплексе «АМБЛИОКОР», который улучшает кровообраще­ние глаз, повышает остроту зрения; воздействует на аккомо­дационный аппарат, улучшает процессы метаболизма в цилиарном теле, а также в роговице и сетчатке; снимает зрительное на­пряжение за счет тренировки мышц глаза.

Все пациенты были поделены на группы на 4 группы, в зави­симости от режима ношения контактных линз и сочетания кон­тактной коррекции с методами профилактики прогрессирования миопии:

I — ношение МКЛ в течение всего дня до сна — 100 человек;

II — замена МКЛ дома на БСПО — 71 человек;

III — ношение МКЛ только в школе, а дома без коррекции — 81 человек;

IV — ношение МКЛ в течение всего дня до сна в сочетании с аппаратным лечением один раз в 6 месяцев — 93 человека.

Анализ результатов исследований показал: во всех четырех группах пациентов не зависимо от режима ношения МКЛ на­блюдался высокий процент стабилизации близорукости (I — 73%; II — 87%; III — 59%; IV — 85%). Самый оптимальный для детей режим ношения контактных линз — это сочетание ношения мяг­ких контактных линз в школе с переходом дома на бифокальные сферо-призматические очки (группа II). При режиме ношения линз в течение целого дня до сна оптимальным вариантом является сочетание контактной коррекции с лечением на аппаратном комплексе (IV). Режим ношения MKJI только в школе, а осталь­ное время бодрствования пребывание вообще без какого-либо вида коррекции, — нежелательный вариант, который может дискре­дитировать контактную коррекцию как способ стабилизации близорукости (III).

Было также выявлено, что уровень стабилизации близоруко­сти зависит от исходной степени миопии, т. е. при слабой и сред­ней степенях он выше, чем при высокой степени (р — 0,03).

Прогрессирование близорукости наблюдалось во всех 4 груп­пах: в I — 27%; II — 13%; III — 41%; IV — 15%. Градиент прогрессирования близорукости за год в группе пациентов, носив­ших контактные линзы только в школе, был значительно выше, чем у пациентов других групп (соответственно I — 0,16 D; II — 0,08 D; III — 0,52 D; IV — 0,11 D), но, тем не менее, гораздо ниже, чем до начала ношения MKJI (1,36 D). Уменьшения бли­зорукости ни в одной из групп отмечено не было. Результаты анализа подтверждены данными ультразвуковых исследований переднезаднего размера глаза (р = 0,04).

Полученные результаты позволяют утверждать, что ношение мягких контактных линз способствует стабилизации близоруко­сти как при слабой и средней степенях, так и при высокой сте­пени близорукости. При этом назначение MKJI на более ранних стадиях развития близорукости предпочтительнее, т.к. процент успеха в таких случаях выше. Назначение MKJI в комплексе с бифокальными сферо-призматическими очками (БСПО), а также с лечением на аппаратном комплексе «АМБЛИОКОР», повышает эффект стабилизации контактных линз при прогрессирующей близорукости.

Б.А.Нисан, к.м.н., доцент, Н. И. Олешко, к.м.н., Н. Л. Плыгунова д.м.н.