Интрастромальное кольцо в коррекции миопической анизометропии у детей. Сборник научных трудов «Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков», ГОУ ВПО РГМУ, Москва, 2005

Аномалии рефракции у детей являются одной из важнейших проблем офтальмологии. Со снижением зрения связаны трудно­сти в приспособлении ребенка к социальной жизни и формиро­ванию психо-эмоционально здоровой личности.

Традиционные методы коррекции аномалий рефракции: очки и контактные линзы в ряде случаев не могут полностью решить всех проблем, с которыми сталкиваются дети, вынужденные ими пользоваться. Вместе с тем некорригированные вовремя сложные виды аномалии рефракции являются причиной нарушения функционирования зрительного анализатора, поскольку измене­ния оптики в этих случаях является пусковым механизмом для развития амблиопий. В связи с этим существует необходимость создания доступной, эффективной и безопасной методики лече­ния детей с данной патологией, которая позволяет радикально исправить оптику глаза в раннем детском возрасте для восста­новления нарушенных связей в зрительном анализаторе.

Отмечены положительные результаты применения метода интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики у взрослых пациентов, однако отсутствуют исследования по при­менению данной методики в детской офтальмологической прак­тике. По поручению и под руководством профессора Е. И. Сидоренко были проведены эти исследования.

Целью исследования явилось устранение высокой миопиче­ской анизометропий у детей методом интрастромальной тон­нельной кольцевой кератопластики.

Для достижения поставленной цели были поставлены сле­дующие задачи:

1. Исследовать в эксперименте на молодых, неполовозрелых кроликах, возможность прогнозирования рефракционного эф­фекта интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики;

2. Проследить в эксперименте изменения аллоимплантата и реакцию роговицы неполовозрелых кроликов на интрастромальную имплантацию с гистологическим контролем;

3. Изучить возможность докоррекций рефракционного эффек­та. Для этого проследить в эксперименте динамические измене­ния рефракции глаза и реакции роговицы после удаления алло­имплантата;

4. Провести клиническую оценку эффективности и прогнозируемости интрастромальной тоннельной кольцевой кератопла­стики для коррекции миопической анизометропий у детей;

5. Исследовать реакцию глаза на оперативное вмешательство в клинике у детей: морфологические показатели заднего эпите­лия роговицы, керато-пахиметрические изменения и динамику внутриглазного давления в различные сроки после проведения интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики.

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе была выполнена экспериментальная часть исследований. Изучалась зависимость рефракционного эффекта от параметров аллоимплантата. Кролики серой масти породы шиншилла весом 0,5−1,5 кг, в возрасте 1−6 мес. были разделены на четыре группы в зави­симости от ширины аллоимплантата. В тоже время такие пока­затели как толщина аллоимплантата, глубина погружения и диаметр кольца были постоянными и равнялись соответственно 0,2 мм, 0,15 мм и 6 мм. Исследование животных включало: биомикроскопию, рефрактометрию, скиаскопию, исследование динамики эпителизаций роговой оболочки и морфологические исследования.

Выявлена четкая зависимость рефракционного эффекта интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики в зависимо­сти от параметров аллоимплантата. Было отмечено, что при бо­лее широком аллоимплантате рефракционный эффект выше. Так, при увеличении ширины аллоимплантата от 0,3 до 0,6 мм рефракционный эффект увеличивался. Гистологическое исследо­вание роговицы глаз кроликов после трансплантации донорского аллоимплантата показали, что при ИТКК приживление интерламеллярного лентовидного аллоимплантата происходило при повышенной пролиферативной активности кератоцитов реципи­ента, с миграцией их в аллоимплантат и замещением коллагенового каркаса донорской роговицы в сроки до 12 месяцев. Отсут­ствие реактивных воспалительных изменений, и полная органи­зация трансплантируемого материала объясняет прозрачное приживление аллоимплантата.

Успешные экспериментальные исследования позволили при­ступить ко второй части работы, в ходе которой изучалась воз­можность проведения интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики у детей. Дети со стабильной миопической анизометропий высокой степени в возрасте от 1 до 14 лет, в зависи­мости от вида миопии были разделены на две группы. Первую группу составили больные с односторонней (п = 18), а вторую (п = 20) — с двусторонней миопией.

Оценка состояния рефракции детей проводилась до и после л операции в течение трех лет с помощью биомикроскопий, авто­рефрактометрии, скиаскопии, офтальмоскопии, тонометрии, пахиметрии, определения характера зрения, компьютерной видеокератотопографии.

С помощью отметчика диаметром 6 мм отмечали оптическую зону роговицы. Производили две радиальные насечки на 6-ти и 12-ти часах алмазным ножом с микроподачей лезвия на глубину 250 мкм. Через насечки формировали карманы в строме рогови­цы. Специальным шпателем с затупленным концом производили циркулярное расслаивание стромы по кругу. Для расширения созданного тоннеля и проведения аллоимплантата использовался специальный шпатель — проводник. Продевали нить в ушко шпателя-проводника с фиксированным аллоимплантатом. Об­ратным движением инструмента аллоимплантат имплантировал­ся в тоннель.

Сравнивались толщина роговицы до и после операции. Полу­ченные данные свидетельствуют, что толщина центральной зоны роговицы на оперированном глазе через 1 месяц после оператив­ного вмешательства отмечалось незначительное увеличение тол­щины роговицы, которое в дальнейших наблюдениях через 3, 6 и 12 месяцев исчезала. Таким образом, различий между до- и послеоперационной толщиной центральной зоны роговицы вы­явлено не было.

При изучении количества эндотелиальных клеток было выяв­лено, что потеря эндотелиальных клеток на оперированном глазе была незначительной. Полученные данные свидетельствуют о малой травматичности проведенной операции.

Изучение динамики внутриглазного давления через 1 месяц после оперативного вмешательства отметило достоверное увели­чение внутриглазного давления со стороны оперированного глаза на 2,9 мм рт.ст. Данное повышение ВГД было связано с приме­нением кортикостероидной терапии, после отмены которой ВГД возвращалось к исходному уровню и в дальнейших наблюдениях через 6 и 12 месяцев достоверных различий внутриглазного дав­ления между глазами отмечено не было.

Все результаты приводятся в сравнении между «лучшим» и «худшим» глазом. В настоящем исследовании термин «худший» использовался по отношению к оперированному глазу с высокой миопической анизометропией.

До операции в первой группе значение сферического эквива­лента рефракции «худшего» глаза была высокой (-9,15 дптр), а «лучший» глаз был близок к эмметропии. После проведенного оперативного вмешательства сферический эквивалент клиниче­ской рефракции оперированного глаза приблизился к эмметро­пии (-0,75 дптр), а величина анизометропий стала минимальной.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о выра­женном уменьшении величины анизометропий после проведения интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики.

При анализе средней величины сферический эквивалент кли­нической рефракции во второй группе до операции «худшего» глаза была высокой (-11,78 дптр), а «лучшего» глаза средней степени (-3,11 дптр). Величина анизометропия выраженная. В этой группе проводилась интрастромальная тоннельная кольце­вая кератопластика с заданной гипокоррекцией с целью прибли­зить рефракцию к показателям «лучшего» глаза. Основной це­лью нашего лечения в данном случае было добиться максималь­но переносимой очковой коррекции, уменьшить величину анизейконий и повысить послеоперационную корригированную ост­роту зрения.

В послеоперационном периоде наблюдалось значительное уменьшение значения сферического эквивалента клинической рефракции «худшего» глаза, который равнялся -2,25 дптр и приближался к рефракции «лучшего» глаза. В результате опера­ции удалось уменьшить величину анизометропий до минимальной.

В первой группе пациентов до операции острота зрения «худ­шего» глаза без коррекции была низкой (0,06) корригированная острота зрения в среднем 0,20.

В послеоперационном периоде наблюдалось незначительное увеличение показателей некорригированной остроты зрения. Вместе с тем, в отдаленном послеоперационном периоде показа­тели некорригированной остроты зрения сравнялись со средними цифрами корригированной остроты зрения до операции. При до­полнительной коррекции она превышала дооперационную кор­ригированную остроту зрения.

Во второй группе пациентов до операции острота зрения без коррекции «худшего» глаза была незначительной (0,04), корри­гированная острота зрения выше (0,13). В раннем послеопераци­онном периоде также наблюдалось увеличение показателей ост­роты зрения без коррекции, а в отдаленном послеоперационном периоде показатели остроты зрения без коррекции сравнялись со средними цифрами корригированной остроты зрения до опера­ции, а с дополнительной коррекцией она превышала доопераци­онную корригированную остроту зрения.

В результате проведенного исследования отмечено что, в обе­их группах показатели остроты зрения без коррекции после оперативного лечения сравнялись со средними цифрами корригированной остроты зрения до операции, а с дополнительной коррекцией превышали эти значения.

Выявляется некоторое преимущество проведения операции у детей младшего возраста (до 6 лет), у которых средние показатели повышения остроты зрения оказались выше (0,71).

До хирургической коррекции миопической анизометропий высокой степени все 38 детей имели выраженные расстройства бинокулярного зрения. Одновременный характер зрения наблюдался у нескольких пациентов (10,5%), а у большинства больных (89,5%) отмечался монокулярный характер зрения. Бинокулярный характер зрения не отмечен ни у кого из наблюдаемых пациентов.

После операции у большинства пациентов характер зрения изменился на бинокулярный (74%), положение глаз стало правильным; у нескольких пациентов характер зрения стал одновременным. У 2-х пациентов с монокулярным характером зрения до операции после ортоптического лечения угол косоглазия уменьшался до 5°. Таким образом, устранение анизометропий создает условия для нормального развития зрительного анализатора.

На основании полученных результатов, можно рекомендовать проведение интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики у детей в раннем детском периоде. Исследования показали высокую эффективность, безопасность и прогнозируемость результатов.

Б.А.Нисан к.м.н., доцент, А. Р. Хурай к.м.н., ассистент